ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД – ОМУРТАГ
ГРАД ОМУРТАГ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От 	
(име, презиме и фамилия)
живущ в гр.(с.) 	
ЕГН 	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Желая да бъда освободен(а) от заплащане на държавна такса по предявения от мен граждански иск за 	
	
 (описва се иска)
Прилагам декларация за семейно и материално положение.

С уважение,

дата: 	 г.	подпис: 	
град